H. SUMBER DAYA AIR

1. Potensi Air dan sumber Daya air

Sungai	Debit : kecil / sedang / besar
Danau	Voluume : kecil / sedang / besar
Mata air	Debit : kecil / sedang / besar
Bedungan / waduk / situ	Voluume : kecil / sedang / besar
Embung-embung	Voluume : kecil / sedang / besar
Jebakan air	Voluume : kecil / sedang / besar
………………………………

2. Sumber Air Bersih

Jenis	Jumlah (unit)	Pemanfaatan (KK)	Kondisi Baik / Rusak
Mata air	-	-	-
Sumur gali	1.700	1.700	Baik
Sumur pompa	307	307	Baik
Hidran umum	-	-	-
PAM	-	-	-
Pipa	40	40	Baik
Sungai	-	-	-
Embung	-	-	-
Bak penampungan air hujan	-	-	-
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang	8	8	Baik
Sumber lain

3. Kualitas Air Minum

Mata air	Berbau / berwarna / berasa / baik
Sumur gali	Berbau / berwarna / berasa / baik
Sumur pompa	Berbau / berwarna / berasa / baik
Hidran umum	Berbau / berwarna / berasa / baik
PAM	Berbau / berwarna / berasa / baik
Pipa	Berbau / berwarna / berasa / baik
Sungai	Berbau / berwarna / berasa / baik
Bak penampungan air hujan	Berbau / berwarna / berasa / baik
Beli dari tangki swasta	Berbau / berwarna / berasa / baik
Depot isi ulang	Berbau / berwarna / berasa / baik
…………………………	Berbau / berwarna / berasa / baik

4. Sungai

Jumlah sungai	……………………. Buah
Kondisi
Tercemar	Ya / Tidak
Pendangkalan / pengendapan lumpur tinggi	Ya / Tidak
keruh	Ya / Tidak
Jernih dan tidak tercemar / memenuhi baku mutu air	Ya / Tidak
Berkurangnya biota sungai	Ya / Tidak
Kering	Ya / Tidak

5. Rawa

Luas rawa	…………………………. Ha
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut	Ya / Tidak
Air baku untuk pengolahan air minum	Ya / Tidak
Cuci dan mandi	Ya / Tidak
Irigasi	Ya / Tidak
Buang air besar	Ya / Tidak
Perikanan	Ya / Tidak
Sayuran	Ya / Tidak
Pembudidayaan hutan mangrove	Ya / Tidak
……………………………………………….	Ya / Tidak
……………………………………………….	Ya / Tidak

6. Pemanfaatan dan kondisi danau / waduk / situ

Luas	………………………… ha
Pemanfaatan
Perikanan	Ya / Tidak
Air minum / Air baku	Ya / Tidak
Cuci dan mandi	Ya / Tidak
Irigasi	Ya / Tidak
Buang air besar	Ya / Tidak
Pembangkit listrik	Ya / Tidak
Prasarana transportasi	Ya / Tidak
Lainya	Ya / Tidak
Kondisi
Tercemar	Ya / Tidak
Pendangkalan	Ya / Tidak
Keruh	Ya / Tidak
Berlumpur	Ya / Tidak

7. Air Panas

Sumber	Jumlah Lokasi Sumber Pencemar	Pemanfaatan  (Wisata Pengobatan Energi dll)	Kepemilikan / Pengelolaan
			Pemda	Swasta	Adat/Perorangan
Gunung
Berapi
Geiser
……………………….
……………………….